COMUNICACIÓN ORAL | 21 noviembre 2012, miércoles | Hora: 08:00
AUTORES
de la Riva Juez, Patricia; Urtasun Ocariz, Miguel; Martínez Zabaleta, Maria Teresa; de Arce Borda, Ana Maria; Arruti Gonzalez, Maialen; Gonzalo Yubero, Nora; Tainta Cuezva, Mikel; Martí Massó, Jose Felix
CENTROS
Servicio de Neurología. Hospital Donostia-Donostia Ospitalea
OBJETIVOS
La aplicación de quimioterapia intratecal es un procedimiento invasivo asociado a numerosos eventos adversos y un porcentaje importante de ellos puede ser consecuencia de errores humanos. En 2010 y tras un evento adverso grave, en el Hospital Donostia se puso en marcha un programa de seguridad para minimizar los riesgos asociados a este procedimiento. El objetivo es presentar el desarrollo y la implementación de un protocolo de seguridad en la administración de quimioterapia intratecal, así como los resultados del mismo en 28 meses.
MATERIAL Y MÉTODOS
Siguiendo la metodología AMFE (análisis modal de fallos y efectos) se creó un equipo de trabajo multidisciplinar que incluyó médicos y enfermeras de los servicios de hematología, oncología, farmacia, neurología y calidad. Se detallaron los diferentes subprocesos implicados en el procedimiento y se analizaron los modos de fallo, las causas que podrían originarlos, los efectos en el paciente y los métodos para detectarlos. Se calculó el número de priorización del riesgo para cada uno de los modos de fallo teniendo en cuenta la probabilidad de ocurrencia, detección y gravedad de cada uno. Finalmente, se definieron las acciones de mejora a realizar y los responsables de las mismas.
RESULTADOS
Desde la aplicación de las acciones de mejora propuestas se han realizado 141 procedimientos de quimioterapia intratecal, sin registrarse ningún evento adverso.
CONCLUSIONES
El método AMFE es una herramienta útil para mejorar la seguridad del paciente durante la aplicación de quimioterapia intratecal. Permite la identificación y prevención de eventos adversos mediante la eliminación o control de las causas que los generan.
